LUMBALGIA EN EL PERSONAL DE ENFERMERÍA Y ERGONOMÍA
Autor: Dr. Carlos Carvajal MSc.
Tabla de
contenido
I. INTRODUCCIÓN.................................................................................................................... 4
II. DESARROLLO:..................................................................................................................... 5
III CONCEPTOS BÁSICOS........................................................................................................ 8
IV ESTUDIOS EMPÍRICOS..................................................................................................... 11
V. CONCLUSIONES................................................................................................................. 13
BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................................... 14
RESUMEN
La
lumbalgia o dolor en la parte baja de la espalda es el trastornos músculo
esqueléticos que presenta mayor incidencia en el personala de salud,
principalmente en el personal de enfermería por lo que estudiar sus causas es
de relevancia científica para proponer intervenciones desde la ergonomía.
La
conjunción de factores biomecánicos o físicos, organizacionales e individuales actúan
sinérgicamente para dar origen a la lumbalgia o dolor de espalda baja en el
personal de enfermería, siendo esta la principal patología en este grupo
profesional debido a su extensas jornadas de trabajo, horarios rotativos,
movilización de pacientes , sumado a factores personales como la edad, sexo,
peso , talla entre otros.
Los
costos directos e indirectos como consecuencia de la lumbalgia son altos
principalmente por el absentismo laboral, el tratamiento clínico y/o
quirúrgico, la rehabilitación física y perdida de la calidad de vida en su
trabajo y la vida diaria, incluso con consecuencias en la salud posterior
a su vinculación laboral.
La
intervención ergonómica es una acción preventiva participativa, necesaria e
integral que las organizaciones deben
adoptar como parte de su estrategia de mejora productiva y de protección de la
salud de los trabajadores
Palabras clave: Lumbalgia, factores organizacionales, factores físicos,
factores individuales, ergonomía
I. INTRODUCCIÓN
El propósito de este articulo, es abordar las múltiples
causas de los trastornos músculo
esqueléticos en particular el dolor de espalda baja o lumbalgia en el personal
de enfermería de cuidado directo de pacientes, y sus intervenciones preventivas
desde la ergonomía.
Los Trastornos Músculo Esqueléticos especialmente el
dolor de espalda baja o lumbalgia, en los trabajadores de la salud y en
particular el personal de enfermería tienen una alta prevalencia e incidencia ,
generado por varios factores de riesgo físico, organizacionales e individuales,
motivados por procesos de trabajo con altas demandas físicas y psicológicas,
como la movilización de pacientes, largas jornadas laborales, turnos rotativos,
sobrecarga postural por posturas incomodas, sedentarismo, entre otros.
Existe múltiples
repercusiones ocasionadas por los Trastornos Músculo Esqueléticos como: la modificación de la calidad de vida del trabajador, los cambios en
las perspectivas y actitudes psicosociales individuales, familiares y sociales,
ocasionando el absentismo, la disminución de la productividad, y el
aumento de los costos económicos en los cuidados a la salud.
La lumbalgia tiene una alta prevalencia en la
población, pero esta es 2 a 3 veces mayor en el personal de enfermería, siendo uno
de los motivos más frecuentes de atención medica y de absentismo laboral con
baja, que provocan grandes perdidas económicas a las instituciones de salud y
por supuesto un deterioro en la calidad de vida del trabajador, reflejándose en
muchos casos en etapas posteriores al trabajo activo.
El desempeño laboral
en enfermería tiene exigencias importantes para el aparato locomotor en virtud
de los requerimientos del trabajo, los desórdenes músculo-esqueléticos han sido
reportados como una de las causas más importantes de lesión ocupacional en
dicha profesión. (Iván Leonardo Duque, 2011)
II.
DESARROLLO:
FUNDAMENTOS
TEÓRICOS
Los trastornos musculo
esqueléticos según definición descrita por la National Institute of
Occupational Safety and Health (NIOSH) de EEUU, define los TME como
enfermedades que afectan a los tendones, músculos y estructuras de soporte del
cuerpo.
En Europa de los 27
países de la Unión Europea, casi el 25% de los trabajadores afirma sufrir dolor
de espalda al finalizar su jornada de trabajo y el 22% manifiesta dolores
musculares, su incidencia es de 3 a 4 veces más alta en algunos sectores de
empleo. (Enrique Álvarez-Casado, 2009)
En Estados Unidos
el dolor lumbar es la primera causa de incapacidad antes de los 45 años y la
tercera después de los 45. Los costos directos e indirectos suponen más de 50
billones de dólares al año.
Estas lesiones
afectan por igual a hombres y mujeres a
partir de los 20 – 30 años pero no es hasta los 40 a 50 años que se vuelve
incapacitante. Es decir afecta a la población económicamente activa.
La inmensa mayoría
de los episodios de dolor no incapacitan de forma importante, el 90- 95% de los
individuos que acuden a Atención Primaria por dolor lumbar mejoran en menos de
un mes y sólo en un 5-7% de los pacientes el dolor persiste después de los 6 meses.
Es este 5% el que condiciona por sí solo el 85% del gasto total por dolor
lumbar. (Miralles, I.2001)
Diferentes cifras de
prevalencia de dolor lumbar en personal de enfermería han sido reportadas
dependiendo de la comunidad en que se realiza la medición y van desde el 40% en
la población de enfermeros en general, hasta el 81,3% en enfermeros de unidades
de cuidados intensivos. (Iván Leonardo Duque, 2011) .
En el Ecuador no
existe datos nacionales precisos, sin
embargo los TME constituyen la patología con mayor prevalencia 60-70% , dentro
de las prestaciones al trabajador por enfermedad profesional en el Seguro de
Riesgos del Trabajo del IESS, aunque es verdad que existe un subregistro de
reportes bastante alto, nos ayuda a tener la idea de que los TME emergen con
rapidez en este siglo, debido tal vez a la vertiginosidad de las tareas
productivas para mostrarse competitivos ante otros sectores de la economía, en
el caso de los servicios de salud se refleja en la demanda creciente de
pacientes sin un crecimiento de la infraestructura ni del talento humano
necesario para cubrir la demanda.
La lumbalgia tiene una prevalencia del 30% en adultos y
un curso auto limitado entre 4 a 6 semanas, aunque el 70 % de los casos se
observan tres o más recurrencias. (Hernández, 2012) .
La lumbalgia o dolor de espalda es un síntoma y no
constituye un diagnóstico en sí mismo, (Hernández, 2012) , los
movimientos que generan lumbalgia son esfuerzos
físicos para levantar y transportar peso, posturas forzadas con torsión del
tronco y flexiones vertebrales repetidas, entre los factores de riesgo que
inciden en la lumbalgia están los físicos, psicosociales y personales, los
cuales interactúan en diferentes formas en el mecanismo fisiopatológico del
aparecimiento del dolor en la parte baja de la espalda, con su consiguiente
limitación de movimiento y la baja laboral del trabajador.
En algunas situaciones, el factor de riesgo psicosocial
puede ser el principal contribuyente, mientras en otros caso, los principales
causantes son los factores de riesgo físico-mecánicos. (Enrique Álvarez-Casado, 2009)
Según (Álvarez,2009)
la comparación de los diferentes estudios no siempre es fácil, debido a
las diferentes definiciones de los factores de riesgo o las categorías de
éstos, en este sentido se ha ahondado en los conceptos “factores psicosociales
en el trabajo” y “factores de la organización
del trabajo diferenciándose el primero del segundo por el valor emocional del
trabajador , es decir la percepción subjetiva e individual de los factores de
la organización.
Los factores de riesgo desde el punto de vista
ergonómico son los factores físico- mecánicos de los cuales se han desarrollado
varios modelos de observación y de evaluación cuantitativa para comprobar su
causa efecto como el OWAS, NIOSH, INSHT, RULA, REBA, OCRA entre otros ,
factores organizacionales del trabajo que tienen que ver con todos los aspectos
del trabajo como el desarrollo de las tareas, las personas que realizan las
tareas, volumen de trabajo, organización del trabajo, contenido, lugar y
entorno y por último los factores
individuales como edad, genero,
antecedentes patológicos personales y familiares, condiciones de aptitud
física, condiciones sociales y económicas.
Es importante señalar que no existen patologías puras,
es decir que su desarrollo dependa de un solo factor, siempre están presentes
los factores físico mecánicos relacionados sinérgicamente con los factores
organizacionales e individuales del trabajador.
Tabla
1. Factores de riesgo que intervienen en la aparición de TME en la parte baja
espalda
|
|||
Categoría del Factor de
riesgo/ Factor de riesgo
|
Fuerte evidencia
|
Evidencia
|
Evidencia insuficiente
|
Factores físicos
|
|||
Trabajo manual pesado
|
x
|
||
Manipulación Manual de
cargas
|
x
|
||
Posturas forzadas
|
x
|
||
Trabajo estático
|
x
|
||
Vibración cuerpo entero
|
x
|
||
Factores organizacionales
|
|||
Contenido del trabajo
|
x
|
||
Presión de tiempo
|
x
|
||
Control sobre trabajo
|
x
|
||
Apoyo social
|
x
|
||
Insatisfacción en el
trabajo
|
x
|
||
Factores individuales
|
|||
Edad
|
x
|
||
Status socioeconómico
|
x
|
||
Fumador
|
x
|
||
Historia médica
|
x
|
||
Género
|
x
|
||
Antropometría
|
x
|
||
Actividad física
|
x
|
||
Autor: (Enrique Álvarez-Casado,
2009)
Elaborado por: Carlos Carvajal
Las patologías de
espalda asociadas al trabajo representan en la actualidad un importante
problema laboral y de salud pública en general, debido a su elevada incidencia,
su poder invalidante, el alto índice de ausentismo laboral que genera, así como
los importantes costos sociales que se derivan de ellas.
III CONCEPTOS
BÁSICOS
La lumbalgia es un síntoma
por lo que es subjetiva, es decir que depende de la percepción del dolor que
tenga el paciente por lo tanto algunas personas pueden expresar mayor dolor y
otras menos.
Por otro lado es
importante entender que existe diferencias conceptuales y por ende de intervención
en el dolor agudo y en el dolor crónico.
El dolor agudo de la parte baja de la espalda o lumbalgia aguda, puede
ser considerado razonablemente un síntoma de una enfermedad o lesión, el dolor
crónico y recurrente es un problema especifico en el cuidado de la salud, una
enfermedad en sí misma. (Villoria, 2001)
El dolor agudo de espalda,
es aquel que se presenta de forma brusca, inesperada y secundario algún
movimiento brusco y que tiene una evolución corta de no más de 4-6 semanas, se
podría considerar como un accidente laboral, mientras que el dolor crónico que
es aquel que se presenta de forma gradual o súbita pero que su evolución dura
más de 6 semanas y se produce principalmente por traumas acumulativos es una
enfermedad y de carácter profesional si su origen esta en relación con el
trabajo.
El origen del dolor puede localizarse en el disco
intervertebral, en la cápsula, en la raíz nerviosa, ganglio dorsal y en los
músculos paravertebrales. El dolor lumbar subyace un proceso degenerativo del
disco intervertebral . La hernia discal lumbar debe entenderse como uno de los
primeros estadios de la cadena evolutiva (Hernández, 2012) .
La etiología de la lumbalgia es multifactorial
intervienen factores organizacionales, físico-mecánicos e individuales, por lo
cual se han desarrollado varios modelos conceptuales que intentan explicar la participación de
diversos factores en el desarrollo de Traumatismos Músculo Esqueléticos ,
podemos decir entonces que los principales puntos de interés en el desarrollo
de modelos conceptuales son los factores riesgos
en los que se deben considerar las características particulares de los lugares
y puestos de trabajo, tales como las tareas de ciclo corto, las herramientas
que vibran, el uso de la fuerza, entre otros, y la identificación de factores
de riesgo genérico, tales como la carga estática, las demandas cognitivas,
entre otros; los fisiopatológicos en
los cuales se contemplan las cargas biomecánicas externas y los componentes
fisiológicos de la respuesta al estrés. (Enrique Álvarez-Casado, 2009) .
Factores
Organizacionales
El contenido del trabajo, la presión del tiempo,
control sobre el trabajo, apoyo social y la insatisfacción en el trabajo son
los factores que influyen en los TME en la parte baja de la espalda, según
algunos estudios de estos los que mayor evidencia científica para su relación
causal con la lumbalgia son el apoyo social y la insatisfacción en el trabajo (Enrique Álvarez-Casado, 2009)
Factores Físico-
Mecánicos
El trabajo manual pesado, la manipulación manual de
cargas, posturas forzadas, trabajo estático y la vibración cuerpo entero son
los factores biomecánicos que influyen en los TME en la parte baja de la
espalda, siendo el de mayor evidencia científica para su relación causal con la lumbalgia la manipulación manual de
cargas (Enrique Álvarez-Casado, 2009) ,
entendiéndose a esto como el
levantamiento desde el suelo, empuje o tracción de una carga
Factores
Individuales
En los factores individuales para desarrollar lumbalgia
tenemos la resistencia muscular, la edad, el sexo, talla, peso, de estos factores el que mayor evidencia científica en
su relación causal con TME de la parte baja de espalda es el status
socioeconómico, historia medica y fumador
(Enrique Álvarez-Casado, 2009) , sin embargo
de acuerdo a la revisión de algunos artículos podemos indicar lo siguiente:
Resistencia
muscular:
Según diferentes estudios, espaldas con una resistencia
muscular pobre incrementan el riesgo de lesiones ocupacionales, mientras que
por el contrario, una buena forma física es una importante defensa para la
lumbalgia.
Potvin et al encontraron que la fatiga compromete la
coordinación y que la contracción ayuda a mantener la estabilidad de la
columna.(Gómez-Conesa,
2002)
En este punto es importante señalar que los músculos
agonistas y antagonistas que permiten los movimientos de flexión y extensión de
la columna lumbar juegan un rol importante o como protectores si tienen buena
resistencia y flexibilidad o como un elemento coadyuvante al desarrollo de
Lumbalgia.
Edad:
Las edades extremas
juegan un rol sinérgico debido a que la resistencia muscular a presiones intradiscales, en el segmento lumbar de la
columna lumbar disminuye, por lo tanto la vulnerabilidad de sufrir una lesión
aumenta. En el otro extremo los más jóvenes tienen estructuras físicas mas
fuertes pero tienen mayor exposición a traumatismos y trabajos pesados.
El
dolor lumbar aparece como causa principal de limitación de actividad en
personas menores de 45 años y como tercera causa en mayores de 45 años,
apareciendo los primeros episodios de dolor lumbar en edades comprendidas entre
los 20 y 40 años, situándose la edad de más frecuencia para la lumbalgia a los
30 años. (Gómez-Conesa, 2002)
En un estudio
realizado con personas de 14 a 64 años en la empresa Boeing sitúan a los más
jóvenes y a los más mayores como los que presentan más riesgo de padecer
problemas de espalda. (Bigos S, 1991)
El dolor lumbar se
manifiesta de forma distinta según la edad, en los más jóvenes se presentan
sintomatológicamente con dolor lumbar irradiado a miembros inferiores o lumbociatalgia
, pero existe una pronta recuperación y en los trabajadores de edad más
avanzada en forma de dolor lumbar crónico y con absentismos mas prolongados.
Sexo
No existe una
evidencia clara que ponga de manifiesto que existe una diferencia estadísticamente
significativa para indicar que existe una diferencia entre hombres y mujeres,
sin embargo algunos estudios señalan que en los hombres existe un poco más de
prevalencia de lumbalgia que en las mujeres.
En un estudio
realizado en 233 enfermeros y auxiliares de enfermería en la ciudad de
Manizales Colombia se demuestra que no existe diferencia en la prevalencia de
lumbalgia en cuanto a sexo. A pesar de que los hombres realizan un mayor número
de movilizaciones de pacientes por turno, no revelan una mayor prevalencia de
este problema doloroso. (Iván Leonardo Duque, 2011)
Talla
No existe evidencia
que muestre claramente a la talla como un factor sinérgico para lesiones
lumbares
En una investigación
realizada con trabajadores industriales, los más alto (con una talla igual o
superior a 178 cm) presentaron dolores lumbares con menos frecuencia que los
sujetos de estatura media (entre 166 y 177 cm de altura) y los más bajos (con
una estatura igual o inferior a 164 cm) presentaron dolor lumbar con la misma
frecuencia que los de estatura media (Gómez-Conesa, 2002)
Sobrepeso
La relación entre
obesidad y lumbalgia esta avalado por varios estudios en los cuales podemos
mencionar un estudio epidemiológico retrospectivo y una encuesta por
cuestionario. En los cuales se examino los TME y su relación con el habito de
fumar, el sedentarismo, y el sobrepeso en 111 trabajadores (64 soldadores y 47
enfermeras) de una empresa siderúrgica y un hospital los cuales completaron un
cuestionario sobre sus características personales, estilo de vida y factores
ocupacionales. Las tasas anuales y de por vida del trastorno lumbar relacionado
con el trabajo eran, respectivamente, el 3,4% y el 58% de la muestra, y la
prevalencia puntual de dolor lumbar fue de 27% de la muestra. La puntuación
de molestia en la espalda baja fue de 5
(SD ¼ 3) en una escala de 10 puntos. El cuarenta por ciento de los trabajadores
fumaba y el 49% no hacen ejercicio regularmente. La tasa de tiempo de vida de
trastorno lumbar fue del 86% (odds ratio de 2) para los trabajadores que fuman
y no hacen ejercicio, y el 66% (odds ratio de 1,38) para el los trabajadores
con sobrepeso. Este estudio muestra que el trastorno de espalda baja es común
entre soldadores y enfermeras. Estos trabajadores tienen malestar de la espalda
alta baja por el final del turno. Además de los factores biomecánicos
reconocidos, el habito de fumar, la no realización de ejercicio, y el sobrepeso
fueron factores relacionados con el trastorno lumbar. Por lo tanto, programas
de prevención de TME en la industria deben incluir dejar de fumar, campañas
regulares de actividad física y la promoción de la alimentación saludable.
Historia Medica
Entre las patologías que causan dolor lumbar podemos
citar las siguientes:
Tabla 2. Etiología de Dolor Lumbar
|
|
·
hernia
discal lumbar
|
· espondilitis
anquilosante
|
·
enfermedades
óseas
|
· tumores
retroperitoneales
|
·
tumores
vertebrales 1o o metástasis
|
· infecciones
o absceso vértebro-epidurales
|
·
tumores
de medula, cono c. de caballo
|
· neuropatía
diabética
|
·
tumores
intra abdominales
|
· artrosis
lumbar
|
·
fractura
o luxación vertebral
|
· anomalías
congénitas
|
IV ESTUDIOS
EMPÍRICOS
La enfermería como
ocupación tiene una exigencia mecánica del aparato locomotor en la que el uso
de una correcta mecánica corporal y un buen nivel de capacidad física son
aspectos importantes para prevenir lesiones. Agacharse, girar el tronco,
movilizar cargas pesadas y una alta frecuencia de movilización son tareas
realizadas durante la transferencia de pacientes incapaces de realizar sus
actividades diarias.
Existen estudios
que demuestran la incidencia de estos trastornos en el personal sanitario:
En un estudio realizado en el personal de
enfermeria en Korea en un lapso de 12 meses donde se realizo un test para
identificar los TME en el personal de enfermeria se encontro que la prevalencia
de TME al menos en un sitio del cuerpo , dos o tres sitios fueron 56,8%, 53,7%
y 45,7%, respectivamente, el hombro es la regón del cuerpo más susceptible a
los trastornos musculoesqueléticos, seguido de la rodilla, la espalda baja, el
segmento mano / muñeca, el cuello, el segmento tobillos / pies, dedo, etc.
En un estudio en el
que participaron 263 enfermeras de tres hospitales de Estados Unidos en donde se investigo los sintomas músculo
esquéleticos en múltiples regiones del cuerpo se encontro que la prevalencia de
sintomas se da en cinco regiones del cuerpo (cuello, hombros, espalda baja,
rodillas / piernas inferiores y tobillos / pies) mostrando tasas en el primer
mes de aproximadamente el 50% o más alta y la prevalencia de un año de síntomas
que eran funcionalmente limitante para la espalda baja de 28,6%. (N.M. Daraiseh, 2010)
El dolor de espalda
baja o lumbalgia es uno de los principales trastornos músculo esqueléticos en
conjunto con el dolor de hombro encontrados en las enfermeras y auxiliares de
enfermeria, debido a las tareas que realizan como transferecia de pacientes de
cama a silla, silla a baño, y viceversa como parte de su actividad rutinaria, por lo
que el riesgo biomecánico por levantamiento manual de cargas y levantamiento de
la articulación del hombro por encima de los 90 grados de su arco de movilidad
les ubica a estos factores en un riesgo laboral alto, exponiendo a este grupo
de trabajadores de la salud a enfermedades profesionales como es el caso de la lumbalgia
por hernia discal y tendinitis de hombro
entre otros.
La prevalencia de
los TME fue la más alta en la unidad de cuidados intensivos, en segundo lugar
en la sala de cirugía, mientras que la sala de emergencia fue la más baja. (Dohyung Kee, 2007)
Los lugares donde
mayor prevalencia tienen los TME de parte baja de espalda son justamente las
areas donde la demanda de trabajo y
presión del trabajo es elevada, la autonomía de los pacientes para movilizarse
es mínima, en relación a otras aréas hospitalarias.
El problema resulta
aún más preocupante si se tiene en cuenta el tiempo de incapacidad laboral y el
incremento de los costos derivados del dolor de espalda. Algunos autores
consideran que en la población general por lo menos el 28% solicitará
incapacidad laboral, siendo esta la responsable del 85% del costo en términos
de días de trabajo perdido, de indemnización y de tratamiento. (Iván Leonardo Duque, 2011)
En un estudio en el
cual participaron 233 sujetos que desempeñaban como personal de enfermería de
dos hospitales de Manizales Colombia con
una edad promedio de 34±10, en los cuales hombres y mujeres movilizaron
pacientes 11,1±10,8 5,5±3,9 veces por día, respectivamente, se encontró una prevalencia
de lumbalgia del 67,8% con valores de 75% y 66,8% para hombres y mujeres,
respectivamente. (Iván Leonardo Duque, 2011)
En un estudio en
enfermeros japoneses se encontró una prevalencia del 71,3% (Smith Dr, 2006) .
La prevalencia de
TME en la parte baja de la espalda o lumbalgia es una de las enfermedades
emergentes de este nuevo siglo, y el personal de enfermeria es un grupo de
riesgo con una prevalencia de TME alta, a pesar de los esfuerzos por la
incorporación de capacitación, adiestramiento y en muchos casos incluso medidas
de ingenieria como gruas para levantamioento de pacientes
V.
CONCLUSIONES
La lumbalgia en el
personal de enfermería es una de las enfermedades profesionales con mayor
incidencia en la actualidad, esto quizás debido a que cada día las demandas de
trabajo físicas y mentales, superan la capacidad de respuesta de este grupo de
trabajadores de la salud, a los tiempos de recuperación casi inexistentes, las
largas jornadas laborales, los turnos rotativos, la doble carga de trabajo que
muchos de estos trabajadores tienen no solo porque trabajan en dos sitios o más
sino porque la mayoría son mujeres y tienen una doble o triple carga laboral en
el trabajo y la casa, todos estos factores influyen directamente en el
deterioro paulatino y silencioso de la columna lumbar con su consiguiente
expresión somática del dolor agudo y crónico.
Los factores que mayor
influencia han demostrado en el aparecimiento de la lumbalgia son los factores
biomecánicos entre los cuales se destaca el levantamiento manual de cargas,
entendiéndose que en los trabajadores de
enfermería la principal actividad de este tipo es la transferencia manual de
pacientes de la cama a la silla o silla baño, como parte de las necesidades
diarias del paciente de aseo , de movilización.
Sin embargo de lo antes dicho factores
organizacionales principalmente el apoyo social y la insatisfacción en el
trabajo, factores individuales como la historia medica de antecedentes
patológicos relacionados con la región lumbar, el status socioeconómico,
fumador y la historia medica de obesidad y otras patologías se han
correlacionado claramente como factores coadyuvantes en incluso gatilladores de
la lumbalgia.
Factores
como la edad, el sexo, la talla, falta de ejercicio tienen una incidencia baja
en el aparecimiento de TME de la parte baja de espalda, actualmente es
necesario profundizar en su estudio y la relación con esta patología.
Siendo una
problemática a nivel mundial, se debe de intervenir con estrategias de
prevención y promoción, encaminados a mejorar la salud y la seguridad de los
trabajadores, es en este escenario que la ergonomía como ciencia que busca la
adapatación del trabajo al hombre, debe ser una herramienta poderosa en la
prevención de TME en los trabajadores de la salud en particular de las
enfermeras, promoviendo intervenciones desde el diseño del sistema de trabajo, mejoramiento de los proceso
de trabajo, incorporación de ayudas mecánicas para la movilización de
pacientes, organización del trabajo participativa y ambientes laborales
saludables.
BIBLIOGRAFÍA
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Medicina del Trabajo (Vol. II). Barcelona, España: ELSEVIER.
2.
Enrique Álvarez-Casado, A. H.-S. (2009). Manual de
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Barcelona, España: Factor Humans.
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Bigos S, B. M. (1991). A prospective study of work
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Manizales. Hacia la Promoción dela Salud , 16 (1), 27-38.
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